Money Snatcher via handphone, Trojan-SMS. Python.Flocker

In many countries mobile providers allow their clients to transfer money, specifically credit that can be used by the recipients on their own phones, from one mobile number to another. This is useful when you need to communicate with someone who does not have enough money in their account. Indonesia is one country where such transfers are popular.

One Indonesian mobile provider allows customers to transfer money/credit from account to account by simply sending a text/sms to number 151 with the following text: TP . Malware writers in Indonesia appreciated this chance to make some money.

We found 5 new Trojans over the past week which send such money transfer requests to 151 – without the permission or knowledge of the phone's owner. All 5 Trojans are written in Python and work on Symbian: Trojan-SMS.Python.Flocker.ab, Trojan-SMS.Python.Flocker.ac, Trojan-SMS.Python.Flocker.ad, Trojan-SMS.Python.Flocker.ae, Trojan-SMS.Python.Flocker.af

The sums we have traced range from 5 000 to 10 000 Indonesian rupees (0.45 – 0.90 USD). Obviously the goal is to transfer large quantities of small sums in the hopes that while individual users might not notice the leak, the overall sum of transfers will be significant.

We have seen many attacks in Russia based on un-sanctioned sms/text messages to steal money. We were certain that the problem would spread – and it has. We will continue to monitor the situation and keep you posted.

http://www.viruslist.com/en/weblog?weblogid=208187621

If Your Computer Is Infected

Sometimes even an experienced user will not realise that a computer is infected with a virus. This is because viruses can hide among regular files, or camoflage themselves as standard files. This section contains a detailed discussion of the symptoms of virus infection, how to recover data after a virus attack and how to prevent data from being corrupted by malware.

Symptoms of infection

There are a number of symptoms which indicate that your computer has been infected. If you notice "strange things" happening to your computer, namely:

• unexpected messages or images are suddenly displayed
• unusual sounds or music played at random
• your CD-ROM drive mysteriously opens and closes
• programs suddenly start on your computer
• you receive notification from your firewall that some applications have attempted to connect to the Internet, although you did not initiate this, then it is very likely that your computer has been infected by a virus

Additionally, there are some typical symptoms which indicate that your computer has been infected via email:

• your friends mention that they have received messages from your address which you know you did not send
• your mailbox contains a lot of messages without a sender's e-mail address or message header

These problems, however, may not be caused by viruses. For example, infected messages that are supposedly coming from your address can actually be sent from a different computer.

There is a range of secondary symptoms which indicate that your computer may be infected:

• your computer freezes frequently or encounters errors
• your computer slows down when programs are started
• the operating system is unable to load
• files and folders have been deleted or their content has changed
• your hard drive is accessed too often (the light on your main unit flashes rapidly)
• Microsoft Internet Explorer freezes or functions erratically e.g. you cannot close the application window

90% of the time the symptoms listed above indicate a hardware or software problem. Although such symptoms are unlikely to be caused by a virus, you should use your antivirus software to scan your computer fully.

What you should do if you notice symptoms of infection

If you notice that your computer is functioning erratically

• Don't panic! This golden rule may prevent the loss of important data stored in your computer and help you avoid unnecessary stress.
• Disconnect your computer from the Internet.
• If your computer is connected to a Local Area Network, disconnect it.
• If the computer cannot boot from the hard drive (error at startup), try to start the system in Safe Mode or from the Windows boot disk
• Before taking any action, back up all critical data to an external drive (a floppy disk, CD, flash memory, etc.).
• Install antivirus software if you do not have it installed.
• Download the latest updates for your antivirus database. If possible, do not use the infected computer to download updates, but use a friend's computer, or a computer at your office, an Internet cafe, etc. This is important because if you are connected to the Internet, a virus can send important information to third parties or may try to send itself to all email addresses in your address book. You may also be able to obtain updates for your antivirus software on CD-ROM from the software vendors or authorized dealers.
• Perform a full system scan.

If no viruses are found during a scan

If no viruses are found during the scan and the symptoms that alarmed you are classifed, you probably have no reason to worry. Check all hardware and software installed in your computer. Download Windows patches using Windows Update. Deinstall all unlicensed software from your computer and clean your hard drives of any junk files.

If viruses are found during a scan

A good antivirus solution will notify you if viruses are found during a scan, and offer several options for dealing with infected objects.

In the vast majority of cases, personal computers are infected by worms, Trojan programs, or viruses. In most cases, lost data can be successfully recovered.

• A good antivirus solution will provide the option to disinfect for infected objects, quarantine possibly infected objects and delete worms and Trojans. A report will provide the names of the malicious software discovered on your computer.
• In some cases, you may need a special utility to recover data that have been corrupted. Visit your antivirus software vendor's site, and search for information about the virus, Trojan or worm which has infected your computer. Download any special utilities if these are available.
• If your computer has been infected by viruses that exploit Microsoft Outlook Express vulnerabilities, you can fully clean your computer by disinfecting all infected objects, and then scanning and disinfecting the mail client's databases. This ensures that the malicious programs cannot be reactivated when messages which were infected prior to scanning are re-opened. You should also download and install security patches for Microsoft Outlook Express.
• Unfortunately, some viruses cannot be removed from infected objects. Some of these viruses may corrupt information on your computer when infecting, and it may not be possible to restore this information. If a virus cannot be removed from a file, the file should be deleted.

If your computer has suffered a severe virus attack Some viruses and Trojans can cause severe damage to your computer:

• If you cannot boot from your hard drive (error at startup), try to boot from the Windows rescue disk. If the system can not recognize your hard drive, the virus has damaged the disk partition table. In this case, try to recover the partition table using scandisk, a standard Windows program. If this does not help, contact a computer data recovery service. Your computer vendor should be able to provide contact details for such services.
• If you have a disk management utility installed, some of your logical drives may be unavailable when you boot from the rescue disk. In this case, you should disinfect all accessible drives, reboot from the system hard drive and disinfect the remaining logical drives.
• Recover corrupted files and applications using backup copies after you have scanned the drive containing this data.

Diagnosing the problem using standard Windows tools

Although this is not recommended unless you are an experience user, you may wish to:

• check the integrity of the file system on your hard drive (using CHKDSK program) and repair file system errors. If there are a large number of errors, you must backup the most important files to removable storage media before fixing the errors
• scan your computer after booting from the Windows rescue disk
• use other standard Windows tools, for example, the scandisk utility
• For more details on using these utilities, refer to the Windows Help topics.

If nothing helps

If the symptoms described above persist even after you have scanned your computer, and checked all installed hardware and software and your hard drive using Windows utilities, you should send a message with a full description of the problem to your antivirus vendor's technical support department.

Some antivirus software developers will analyse infected files submitted by users.

After you have eradicated the infection

Once you have eradicated the infection, scan all disks and removable storage media that may be infected by the virus.

Make sure that you have appropriately configured antivirus software installed on your computer.

Practice safe computing.

All of these measures will help prevent your computer getting infected in the future.

Referensi:

http://www.viruslist.com/en/viruses/encyclopedia?chapter=153280800

Rezeki Melalui Pernikahan

Assalamualaikum..........

Menikah atau mendirikan rumah tangga merupakan salah satu daripada sunnah Rasulullah SAW. Manakala sunnah itu sendiri merupakan satu amalan yang dijanjikan balasan pahala terhadap orang yang melakukannya. Sabda Baginda yang bermaksud: Pernikahan itu sunnahku. Sesiapa yang menolak sunnahku, maka dia bukan dari kalanganku.(Riwayat Bukhari) Hari ini sering kita melihat bahawa sesuatu pernikahan itu menjadi perkara yang rumit dan menyusahkan. Mengapa perkara ini boleh terjadi? Ramai di antara kita yang beranggapan untuk menikah memerlukan kenderaan, memiliki rumah besar, wang yang banyak dan sebagainya. Cuba kita renungkan dan mengambil iktibar dari kisah yang berlaku lebih kurang 1,400 tahun dahulu yang boleh kita jadikan panduan hidup ini. Insya Allah.

Pada suatu hari, Rasulullah SAW telah didatangi oleh seorang lelaki. Lelaki ini mengaku dirinya seorang yang miskin. Kemudian ia meminta jalan keluar agar terlepas dari belengu kemiskinan. Tanpa berlenggah lagi, Rasulullah SAW terus menyuruh lelaki tersebut supaya menikah. Lelaki tersebut sangat gembira dengan saranan yang diberikan Rasulullah. Dengan keyakinan yang mantap, akhirnya lelaki itu menikah. Setelah sekian lama menikah, lelaki itu datang lagi kepada Rasulullah dan mengadukan nasibnya,

Ya Rasulullah! Aku telahpun menikah, tetapi masih dalam keadaan miskin. Apa yang harus aku lakukan wahai Rasulullah?.

Nikah lagi,jawab Rasulullah singkat.

Si lelaki tersebut tidak banyak bertanya. Beliau mempercayai Rasulullah SAW sepenuhnya kerana tidak mungkin Rasulullah mahu menipu umatnya. Akhirnya lelaki itu menikah lagi dengan gadis lain. Namun beberapa waktu kemudian lelaki itu datang lagi kepada Rasulullah dan mengadukan masalahnya : Wahai Rasulullah, isteriku sudah dua pun dua orang, tapi aku masih tetap miskin, bagaimana ya Rasulullah...?keluh lelaki itu.

Nikah lagi,jawab Rasulullah singkat.

Hati lelaki itu berasa senang apabila mendengar jawapan Rasulullah. Kemudian beliau menikah buat kali ketiga. Namun setelah beberapa lama, keadaan tetap juga belum berubah. Mulanya ia berasa malu untuk mengadu kepada Rasulullah, tapi apakan daya ia masih tetap miskin. Dengan berat hati, beliau menemui Rasulullah dan menyampaikan masalahnya. Wahai Rasulullah, engkau telah menyuruhku menikah untuk ketiga kalinya, tapi aku tetap miskin. Sekarang apa yang harus aku lakukan? , adu lelaki itu.

Menikahlah lagi,kata Rasulullah.

Akhirnya si lelaki itu menikah buat kali keempat. Ternyata benarlah segala kata-kata Rasulullah. Ternyata isteri keempatnya ini membawa keberkatan pernikahan di dalam kehidupannya. Dengan kepandaiannya menenun, ia mengajar kemahiran tersebut kepada ketiga-tiga madunya. Akhirnya usaha tersebut mendatangkan keuntungan dan kekayaan. Perusahaan industrinya semakin maju dan mampu mencukupi keperluan rumahtangga lelaki itu serta isteri-isterinya.

Sabda Rasulullah SAW yang bermaksud: Carilah rezeki dengan menikah(Riwayat Ibnu Abbas)

Firman Allah SWT yang bermaksud: Dan nikahilah orang-orang yang sendirian di antara kamu, dan orang-orang yang layak (menikah) dari hamba-hamba sahayamu yang lelaki dan hamba sahayamu yang perempuan. Jika mereka miskin, Allah akan memampukan mereka dengan kurniaNya. Dan Allah Maha Luas (pemberian-Nya) lagi Maha Mengetahui. (Surah an-Nur : 32)

Dengan mengambil iktibar dan teladan dari kisah di atas, Insya Allah jika niat kita ikhlas dan murni serta tujuan menikah itu kerana Allah, tidak mustahil segala gejala-gejala sosial dapat dihindarkan. Dilema Suami dalam Memartabatkan Institusi Kekeluargaan Isteri Mengandung Diperiksa oleh Doktor Lelaki Kedamaian dan ketenangan hidup merupakan harapan setiap insan. Kemesraan dan kesefahaman antara suami isteri, membuahkan kerinduan yang mendalam. Jika kebahagiaan itu diganggu dengan duri-duri kehidupan yang menggores jiwa dan perasaan, secara perlahan kemesraan rumahtangga tersebut menjadi terhakis. Untuk menetapkan kebahagiaan rumahtangga dari hakisan, hindarilah sesuatu yang dapat menimbulkan kebimbangan dan keraguan dalam jiwa. Untuk itu pihak Darul Nu'man tertarik untuk menyampaikan mesej ini sebagai renungan ummah. Kemusykilan yang kami paparkan ini merupakan pertanyaan yang dilontarkan kepada pihak kami dalam internet. Kemudian panel kami menjawabnya dengan menggunakan pendekatan agama dan psikologi. Dari jawapan itu kami merasa tertarik untuk menyampaikan perkara ini kepada kita semua.

Soalan: Ada suatu perkara yang selama ini mengganggu fikiran saya, dan bagi saya ia telah menjadi perkara yang SERIUS. Saya telah mempunyai empat orang anak, keempat-empat anak saya tersebut lahir melalui perawatan doktor lelaki. Semenjak dari pemeriksaan hinggalah sampai mereka lahir, doktor lelaki itulah yang melaksanakannya. Yang menjadi kemusykilan saya apakah pemeriksaan bulanan ketika mengandung yang dilakukan oleh doktor lelaki tersebut dengan memegang bahagian-bahagian aurat seperti perut dan sebagainya dikira sebagai darurat. Sedangkan ketika itu isteri saya bukan dalam keadaan sakit tapi dalam keadaan normal.

Apakah hukumnya jika kita membiarkan perkara itu terjadi di depan kita sedangkan mungkin kita boleh mencari alternatif lain seperti mencari doktor pakar wanita ataupun bidan? Daripada, Keluarga Muslim K. L.

Jawapan Penjelasan: Pada diri wanita ada ciri-ciri atau kriteria yang spesifik dan itu tidak dimiliki oleh lelaki, begitu pula sebaliknya. Apabila salah satu pihak meninggalkan kriteria yang telah ditetapkan Allah bererti ia telah meninggalkan fitrah dan merosak kudrat insaniah. Ada beberapa ketentuan dalam syariat Allah sehubungan kriteria yang dimiliki oleh wanita, oleh sebab itu berpegang teguhlah dengan syariat tersebut dan jangan perkenankan lelaki campur tangan dalam urusan dalaman jika tidak ingin dirugikan ataupun kehidupan fizikal dan kejiwaan wanita akan rosak. Syariat Darurat Secara syariat, wanita muslimah hendaklah menjaga dirinya dan auratnya dari dilihat orang lain, kerana jika perkara ini terjadi pasti akan menimbulkan fitnah. Secara fitrah baik lelaki ataupun wanita yang bukan muhrim bersentuhan pasti akan menimbulkan berahi dan getaran jiwa yang akan mendatangkan tekanan syahwat baik banyak mahupun sedikit. Inilah namanya nafsu yang pasti ada pada diri seorang lelaki ataupun wanita yang normal. Wanita mengandung ketika mengadakan pemeriksaan bulanan dengan doktor lelaki bukanlah tergolong dalam keadaan darurat, kerana ketika itu wanita tersebut bukan dalam keadaan sakit. Jika ia bukan dalam keadaan darurat sudah tentu hukumnya berdosa ketika seorang doktor lelaki menyentuh bahagian-bahagian tertentu tubuh wanita tersebut. Kedudukan darurat dalam Islam adalah jika sesuatu keadaan itu tidak ada pilihan lain, maka secara terpaksa atau harus kita melaksanakan sesuatu yang pada dasarnya bertentangan dengan ketetapan Allah. Umpamanya, memakan daging khinzir hukumnya haram, namun ketika dalam keadaan tidak ada sedikitpun makanan melainkan daging itu sahaja, sedangkan kita dalam keadaan kelaparan yang boleh membawa maut, maka hukumnya menjadi harus memakan daging tersebut sekadar mengelakkan dari mati. Pemeriksaan Bulanan Begitu juga halnya dalam masalah pemeriksaan bulanan, ia bukanlah dalam keadaan darurat, sebab masih ada cara lain atau alternatif lain untuk mencari doktor wanita ataupun bidan yang beragama Islam. Apatah lagi di negara kita sekarang ini mudah didapati doktor wanita, bahkan di hospital dan klinik kerajaan pun kebanyakan yang memeriksa wanita hamil terdiri dari doktor atau bidan wanita. Mengapa kita mesti mencari doktor lelaki jika hanya sekadar menginginkan kepakaran mereka disaat mengadakan pemeriksaan bulanan. Bahkan doktor wanita yang pakar sakit puan pun telah ramai di negara ini. Maka tidak timbullah istilah 'darurat' ketika mengadakan pemeriksaan bulanan dengan doktor lelaki bagi wanita hamil. Kecualilah ketika akan melahirkan, di mana wanita yang akan melahirkan tersebut memerlukan pembedahan dan perhatian yang serius dari ramai pihak. Maka ketika ini barulah boleh dipakai istilah darurat tersebut, kerana wanita yang ingin melahirkan itu tidak terfikir masalah lain, melainkan ingin selamat melahirkan anaknya. Aspek Psikologi Ditinjau dari aspek psikologi pun proses pemeriksaan bulanan yang dilakukan wanita hamil dengan doktor lelaki ini akan menimbulkan kesan yang jauh dan negatif dalam hubungan kekeluargaan. Bayangkan saja bagi seorang wanita yang selama ini hanya disentuh oleh suaminya, tentu akan merasa suatu getaran ketika lelaki lain menyentuhi tubuhnya. Rasa kelainan dan getaran inilah yang membenihkan suatu keinginan tertentu kepada yang lain selain suaminya, lebih-lebih lagi ketika mereka menghadapi masalah atau krisis rumahtangga. Perkara ini sepintas lalu nampaknya macam perkara biasa dan sederhana, namun dalam jangka masa panjang, kesannya sangat membahayakan minda dan jiwa isteri tadi serta suaminya juga. Dalam hal ini bagi doktor lelaki mungkin tidak merasakan apa-apa perasaan terhadap pesakitnya, disebabkan terlalu ramai pesakit yang dirawatnya setiap hari dan ini menjadikannya lali dengan keadaan tersebut. Namun bagi seorang wanita yang normal dan sihat, getaran di jantungnya pasti akan terasa dan getaran inilah yang dinamakan syahwat. Jika perkara ini terjadi bukanlah bererti setiap wanita yang hamil itu tidak baik atau wanita yang rendah moralnya, malah perkara ini membuktikan kenormalan wanita tersebut. Dalam hal ini kebijaksanaan suami sangat dituntut untuk melaksanakan tuntutan Islam agar isterinya mengadakan pemeriksaan bulanan dengan doktor wanita Islam sahaja. Menggerakkan Nafsu Syahwat Saya ingin membawa contoh yang sama dalam diri seorang lelaki. Bagaimanakah rasanya perasaan seorang lelaki jika bahagian tertentu tubuhnya disentuh oleh doktor wanita dengan nada bahasa yang lemah-lembut dan baik. Sebagai seorang lelaki yang normal, pasti dia akan merasakan getaran di jantungnya, kecualilah jika ketika itu ia betul-betul sakit (dalam keadaan darurat), sehingga tidak ada yang lain difikirkannya melainkan kesembuhan dari sakitnya itu. Begitu juga halnya dengan doktor wanita yang menyentuh pesakit lelaki mungkin merasa lali dengan situasi tersebut disebabkan propesi dan tanggungjawabnya sebagai seorang doktor. Keretakan Rumahtangga

Fahamilah tentang kaedah batas-batas aurat bagi seorang wanita atau lelaki yang bukan muhrim. Jika perkara ini tidak diberi perhatian secara serius, lama kelamaan akan runtuhlah sendi institusi rumahtangga keluarga muslim. Seandainya seluruh umat Islam tidak mengambil berat tentang perkara ini, bukan saja institusi rumahtangga malah negara pun akan runtuh kerana kejatuhan nilai moral dan agama dalam kehidupan bangsa. Peliharalah diri dan keluarga kita agar kehidupan bahagia di dunia dan di akhirat serta terhindar dari seksa api neraka.

Patient Safety

Patient safety is a current issue in medical service that most pressing health care challenges to give professional services. It is a responsibility for each health care in hospital. According KKP-RS (Yahya, Adib, 2006) patient safety is a system ini hospital to create the patient care most be secure. This system make serious efforts to prevent patient injury that caused by mistake of intervention or nothing intervention to take by a good right.

There are something that concerned with patient safety: risk assesment, identification and managing case that concerned with patient risk, report and incident analisis, capability to learn and follow up from the incident , and implementation of solution to minimalized at risk. Condition that concerned with patient safety, are there:

• Near Miss

A situation in which a patient had a narrow escape from a serious complication

( National Steering Committee on Patient safety in Canadian Health Care ,2002)

Adverse Event

An unintended injury or complication that results disability at the time of discharge, death or prolonged hospital stay and that is caused by health care management rather than by patient's underlying disease process ( Baker et al. 2004)

Nursing error

The failure of a planned action to be completed as intended or the use of wrong plan to achieve an aim ( Reason, 1990)

In nursing care, those condition may be present and happened a patient oftentimes, although not always caused by nurse. In this matter can be happen by condition in wards and/ or system applies in the hospital. The condition hospital can affected error of care are a lot of patient number, limited of nurse, condition of patient care ( total care), planning of a doctor and laboratorium or radiology examination.

Yale University School of Medicine make a study evaluation to 18.473 patient in recovery room. As the result showed general average complication at patient is 26,7%. The complication after anestesi around 23,7% and than 5,1% complication at intraoperative (Tilton, 2002).

Research by Tessler & Covert (1999), from 335 inpatient showed 76 % patient late transfer to wards , 26% waiting 30 minutes before transfer, and 28 % not ready to transfer so bringing on patient LOS (lange of stay) is long.

In nursing areas, patient safety dependent on individu competence to give professional service and effective health system. Canadian Health Care supported this case, that explain realization of patient safety is accountability of registered nurse and other health care.

In Indonesia, to realization patient safety will be done national movement " Hospital Patient Safety" and to make Hospital Patient Safety Committee (KKP-RS) whit the vision to improve patient safety and quality hospital services, and than mission of this committee are develop standart of patient safety based on research and knowledge, collaboration with multiple institute that a purpose to improve patient safety and quality of hospital service

Organitation that concerned with patient safety are:

• AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.ahrq.gov/)
• JCAHO: Joint Comm.On Accreditation for Healthcare Organization
• APSF:Australian Patient Safety Foundation Inc. ( 1989)NSCPS: National Steering Committee on Patient Safety ( Canada)
• ACEN:Academy of Canadian Executive Nurses

Evidence-based nursing as the foundation for professional nursing practice. Evidence-based practice has become a prominent issue in international health care. Rising health costs, the management principle of doing things right and the desire for quality improvement have created a climate for the evolution of evidence-based health care (Rycroft-Malone, Bucknall, Melnyk, 2004)

"The aim of evidence-based practice is to reduce wide variations in individual clinicians' practices, eliminating worst practices and enhancing best practices, thereby reducing costs and improving quality" (Tanner, 1999).

"Evidence Based Nursing is the process by which nurses make clinical decisions using the best available research evidence, their clinical expertise and patient preferences". Three areas of research competence are: interpreting and using research, evaluating practice, and conducting research. These three competencies are important to EBN. (http//evidence.ahc.umn.edu/ebn.htm)

Nursing intervention is planning of implementation nursing intervention that make by a nurse to help finishing of patient problems.. intervention in order of goal will be arrived. The nurse needs equal of intellectual capability and knowledge to determine a good nursing intervention to finishing a problem of patient that related with health. PICO method is a one of the alternative to make appropriate nursing intervention.

Structuring A Question

• PICO Method
  • P= patient/problem
    • What are you trying to address
    • Does gender/age influence clinical care
  • I=Intervention
    • What will you do for the patient?
    • Drugs, surgery, diet, exercise
  • C=Comparison
    • Alternatives to your chosen intervention?
    • Against other interventions, gold standard, or no treatment
  • O=Outcome
    • What will be improved for the patient?
    • Less risk of fracture, fewer hospitalizations, etc

Bibiliography

1. ACP Journal Club 1996 Nov-Dec;125:A14–6.
2. Cochrane, A. (1976). Effectiveness and Efficiency. London: The Nuffield Trust.
3. Estabrooks, C. A. (1998). Will evidence-based nursing practice make practice perfect? Can J Nurs Res, 30(1), 15-36.
4. Haynes RB, Sackett DL, Gray JAM, et al. Transferring evidence from research into practice. The role of clinical care research evidence in clinical decisions [editorial
5. Kittson, A. (2004). The state of the art and science of evidence-based nursing in UK and Europe. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 1(1), 6-8. www.blackwellpublishing.com/wvn.
6. Kleiber, C., & Titler, M. G., (1998). Evidence based practice and the revised Iowa Model. Fifth national research utilization conference (April 23-24). Iowa City, IA: University of Iowa hospitals and Clinics.
7. Peden-McAlpine, C. (1999). Expert thinking in nursing practice: implications for supporting expertise. Nurs Health Sci, 1(2), 131-7.
8. Rycroft-Malone, J., Bucknall, T., Melnyk, B.M., (2004). Editorial. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 1(1), 1-2. www.blackwellpublishing.com/wvn.
9. Sackett, D.L., Richardson, W.S., Rosenberg, W., Haynes, R.B. (1997). Evidence-based medicine: how to practice and teach evidence-based medicine. London: Churchill Livingstone.
10. Stetler, C. B. (1994). Refinement of the Stelter /Marram model for application of research findings to practice. Nursing Outlook, January/February, 15-25;

Stetler, C. B., Brunell, M., Giuliano, K. K., Morsi, D., Prince, L., & Newell-Stokes, V. (1998). Evidence-based practice and the role of nursing leadership. J Nurs Adm, 28(7-8), 45-53.

Metode Pencatatan Persediaan Barang

Istilah yang digunakan untuk menunjukkan barang-barang yang dimiliki oleh suatu perusahaan akan tergantung pada jenis usaha perusahaan. Istilah yang digunakan dapat dibedakan untuk usaha dagang yaitu perusahaan yang membeli barang dan menjualnya kembali tanpa mengadakan perubahan bentuk barang, dan perusahaan manufaktur yaitu perusahaan yang membeli bahan dan mengubah bentuknya untuk dapat dijual. Secara umum istilah persediaan barang dipakai untuk menunjukkan barang-barang yang akan dijual. Dalam perusahaan dagang, barang-barang yang dibeli dengan tujuan akan dijual kembali diberi judul "persediaan barang". Judul ini menunjukkan seluruh persediaan barang yang dimiliki. Dalam perusahaan manufaktur persediaan barang yang dimiliki terdiri dari beberapa jenis yang berbeda. Masing-masing jenis diberi judul tersendiri agar dapat menunjukkan macam persediaan yang dimiliki. Jenis persediaan yang ada dalam perusahaan manufaktur sebagai berikut :

a. Bahan Baku dan Penolong Bahan baku adalah barang-barang yang akan menjadi bagian dari produk jadi yang dengan mudah dapat diikuti biayanya. Sedangkan bahan penolong adalah barang-barang yang juga menjadi bagian dari produk jadi tetapi jumlahnya relatif kecil atau sulit diikuti biayanya. Misalnya dalam perusahaan mebel, bahan baku adalah kayu, rotan, besi siku. Bahan penolongnya adalah paku, dempul.

b. Supplies Pabrik Adalah barang-barang yang mempunyai fungsi melancarkan proses produksi misalnya oli mesin, bahan pembersih mesin.

c. Barang dalam Proses Adalah barang-barang yang sedang dikerjakan (diproses) tetapi pada tanggal neraca barang-barang tadi belum selesai dikerjakan. Untuk dapat dijual masih diperlukan pengerjaan lebih lanjut.

d. Produk Selesai Yaitu barang-barang yang sudah selesai dikerjakan dalam proses produksi dan menunggu saat penjualannya. Persediaan barang baik dalam usaha dagang maupun dalam perusahaan manufaktur merupakan jumlah yang akan mempengaruhi neraca maupun laporan rugi laba, oleh karena itu persediaan barang yang dimiliki selama satu periode harus dapat dipisahkan mana yang sudah dapat dibebankan sebagai biaya (harga pokok penjualan) yang akan dilaporkan dalam laporan rugi laba dan mana yang masih belum terjual yang akan menjadi persediaan dalam neraca.

Metode pencatatan persediaan barang, dapat dilakukan dengan cara : 1) metode fisik, dan 2) metode buku.

1. Metode Fisik Penggunaan metode fisik mengharuskan adanya perhitungan barang yang masih ada pada tanggal penyusunan laporan keuangan. Perhitungan persediaan (Stock opname) ini diperlukan untuk mengetahui berapa jumlah barang yang masih ada dan kemudian diperhitungkan harga pokoknya. Dalam metode ini mutasi persediaan barang tidak diikuti dalam buku-buku, setiap pembelian barang dicatat dalam rekening pembelian. Karena tidak ada catatan mutasi persediaan barang maka harga pokok penjualan juga tidak dapat diketahui sewaktu-waktu. Harga pokok penjualan baru dapat dihitung apabila persediaan akhir sudah dihitung. Ada masalah yang timbul bila menggunakan metode fisik, yaitu jika diinginkan menyusun laporan keuangan jangka pendek (interim) misalnya bulanan, yaitu keharusan mengadakan perhitungan fisik atas persediaan barang. Bila barang yang dimiliki jenisnya dan jumlahnya banyak, maka perhitungan fisik akan memakan waktu yang cukup lama dan akibatnya menjadikan metode ini sangat sederhana baik pada saat pencatatan pembelian maupun pada waktu melakukan pencatatan penjualan.

2. Metode Buku (Perseptual) Dalam metode buku setiap jenis persediaan dibuatkan rekening sendiri-sendiri yang merupakan buku pembantu persediaan. Rincian dalam buku pembantu bisa diawasi dari rekening kontrol persediaan barang dalam buku besar. Rekening yang digunakan untuk mencatat persediaan ini terdiri dari beberapa kolom yang dapat dipakai untuk mencatat pembelian, penjualan dan saldo persediaan. Setiap perubahan dalam persediaan diikuti dengan pencatatan dalam rekening persediaan sehingga jumlah persediaan sewaktu-waktu dapat diketahui dengan melihat kolom saldo dalam rekening persediaan. Masing-masing kolom dirinci lagi untuk kuantitas dan harga perolehannya. Penggunaan metode buku akan memudahkan penyusunan neraca dan laporan rugi laba jangka pendek, karena tidak perlu lagi mengadakan perhitungan fisik untuk mengetahui jumlah persediaan akhir. Walaupun laporan rugi laba dan neraca segera dapat disusun tanpa mengadakan perhitungan fisik atas barang, setidak-tidaknya setahun sekali perlu diadakan pengecekan apakah jumlah barang dalam gudang sesuai dengan jumlah dalam rekening persediaan. Pengecekan ini dilakukan dengan cara membandingkan hasil perhitungan fisik dengan jumlah dalam rekening persediaan. Bila terdapat selisih jumlah persediaan antara hasil perhitungan fisik dengan saldo rekening persediaan, dapat diadakan penelitian terhadap sebab-sebab terjadinya perbedaan itu. Apakah selisih itu normal dalam arti susut atau rusak, ataukah tidak normal, yaitu diselewengkan. Selisih yang terjadi akan dicatat dalam rekening selisih persediaan dan rekening lawannya adalah rekening persediaan barang. Bila jumlah dalam gudang lebih kecil dibanding dengan saldo rekening persediaan, maka rekening persediaan dikurangi, dan sebaliknya. Dengan demikian rekening harga pokok penjualan hanya menunjukkan harga pokok barang-barang yang dijual. Selisih persediaan tidak termasuk dalam harga pokok penjualan tetapi dicatat sendiri. Sedangkan dalam metode fisik karena harga pokok dihitung dengan metode selisih persediaan maka kekurangan/kelebihan persediaan akan tercampur dalam harga pokok penjualan.

Dibanding dengan metode fisik maka metode buku merupakan cara yang lebih baik untuk mencatat persediaan yaitu dapat membantu memudahkan penyusunan neraca dan laporan rugi laba, juga dapat digunakan untuk mengawasi barang-barang dalam gudang.

Persahabatan Sejati

Apapun definisinya, persahabatan sejati selalu didasari pada rasa saling percaya, rasa saling menghormati, saling mendukung dan menerima perbedaan tanpa kepentingan pribadi. Jangan sia-siakan persahabatan yang dimiliki. Persahabatan bukan saja masalah dengan siapa kita akan menghabiskan waktu. Tapi ini lebih pada sebuah kebutuhan jiwa. Bahkan perasaan cintapun tak akan muncul tanpa didasari persahabatan. Helen Keller pernah mengucapkan, "lebih baik berjalan dalam gelap bersama seorang sahabat daripada berjalan dalam terang sendirian" Jangan pernah sepelekan sahabat. Karena temanlah satu saat kita bisa berjaya, dan karena teman pula satu saat kita bisa jatuh. Sahabat atau teman sejati, kata seorang teman adalah mereka dari siapa kita bisa percaya meminjam dan dipinjami uang. Sahabat, kata teman lain, adalah kepada siapa kita bisa menceritakan diri kita yang sesungguhnya. Sahabat adalah tempat curhat, alias curahan hati, tempat kita bisa merasa aman menampilkan "wajah" kita tanpa harus bertopeng. Pun tempat kita bisa merasakan perbedaan tidak menjadi masalah. Apapun definisinya, persahabatan sejati harus selalu didasari pada rasa saling percaya, saling menghormati, saling mendukung dan penerimaan atas perbedaan dan tanpa kepentingan pribadi. Ada orang begitu pandai bergaul hingga seolah-olah ia memiliki sahabat dimanapun dia berpijak. Tapi nyatanya tak semua orang beruntung. Tak semua orang dengan mudah bisa menjalin persahabatan sejati hingga waktu lama. Sebenarnya mereka ini bukanlah orang yang gagal, karena masih sangat mungkin untuk mencoba lagi. Mungkin mereka hanya terlambat untuk belajar bahwa persahabatan bukanlahlah jual beli. Ketika kepentingan selesai, selesai juga persahabatan. Dari situs friendship.com tertulis bahwa untuk menemukan sahabat sejati Anda membutuhkan waktu untuk mengujinya. Sadarilah bahwa sahabat karib tidak harus memiliki kesamaan dalam segala hal. Memang dalam beberapa hal Anda membutuhkan persamaan. Misalnya dalam hal minat buku, musik atau film. Tetapi perbedaan dalam persahabatan sesungguhnya adalah anugerah. Dengan perbedaan Anda akan dapat meluaskan dunia Anda. Untuk itu, jagalah diri Anda dari keinginan untuk menghakimi apapun pilihan teman Anda. Menjadi teman yang baik juga mesti adu argumentasi sesekali. Sepasang sahabat tak harus terus menerus setuju akan hal yang sama. Meski tak semua orang menyukai kondisi ini, berdasarkan penelitian, adu argumentasi ternyata bisa menyehatkan. Selain bisa menggali pribadi teman Anda, lewat adu argumentasi Anda bisa menambah wawasan dan belajar tentang kesabaran. Anda harus merasa nyaman berada di sekitar orang yang anda sebut sahabat. Karena tak jarang kita mendengar komentar seperti ini, "Aduh, aku sebenarnya tak suka dengan olok-oloknya tentang aku. Habis bagaimana lagi, dia kan sahabatku sejak SD". Tapi benarkah ini yang disebut sebagai sahabat ? Seorang teman akan mencintai tanpa syarat. Sesekali mungkin seorang sahabat akan marah. Tapi bukankah kemarahan adalah kondisi psikologis wajar. Seorang sahabat biasanya akan segera melupakan kemarahannya dan memaafkan sesegera mungkin Anda menyadari kesalahan yang terjadi. Jika saat ini Anda sedang marah pada sahabat Anda, ingatlah hal ini. Jangan sampai kemarahan Anda menghapuskan segala kesenangan yang biasanya Anda lalui bersama. Anda percaya cinta pada pandangan pertama ? Sebenarnya hal ini juga terjadi pada persahabatan. Kita mungkin masih ingat saat kita baru bertemu dengan seseorang. Perkenalan berjalan biasa saja. Lalu tanpa kita sadari kita terlibat dalam pembicaraan seru dengannya. Lucunya kadang kita merasa topik yang kita bicarakan seolah cuma kita yang tahu. Seolah tak seorangpun di dunia ini yang mengerti apa yang kita bicarakan. Setelah waktu 3 jam percakapan yang "heboh", Anda harus berpisah. Anda kemudian saling bertukar nomer telepon, dan tak sabar untuk berbincang lagi dengannya. Nah, anda baru saja memulai persahabatan lewat pandangan pertama.

• Tak memiliki teman, tak adil buat jiwa (Confusius, 551-497 BC, filsuf Cina)
• Nasib memilih hidupmu, kaulah yang memilih temanmu (Jacques Delile 1738-1813, sastrawan Perancis)
• Berkumpullah bersama orang-orang berkualitas baik jika kau menghargai reputasimu, untuk ini lebih baik sendiri daripada ditemani orang-orang yang buruk (George Washington, 1732-1799, Presiden Amerika I)
• Suka dan tak suka adalah hal yang sama, itulah persahabatan sejati (Sallust, 86-334 BC, sejarahwan Roma)
• Seorang teman yang setia sepadan dengan seratus kenalan (Euripides)
• Semua orang bisa simpati pada penderitaan seseorang, tapi dibutuhkan simpati yang alami pada kesuksesan siapapun di dunia (Eleanor Roosevelt)
• Jika kau menghakimi seseorang, kau tak akan punya waktu untuk mencintainya (Mother Teresa)
• Aku tak akan bicara tentang keburukan orang, dan bicaralah tentang kebaikan semua orang (Benjamin Franklin)
• Ketidak beruntungan akan menunjukkan siapa yang bukan teman sejati (Aristoteles)
• Jangan pernah melukai teman, bahkan dalam olok-olok (Cicero)
• Pikirkan kapan kejayaan seseorang dimulai dan berakhir. Dan katakan kejayaanku dimulai ketika aku memiliki teman (William Yeats)
• Duka cita bisa hilang dengan sendirinya, tapi untuk mendapatkan nilai penuhakan kesenangan, kau harus punya seseorang untuk memisahkannya (Mark Twain)
• Cermin terbaik adalah teman lama (George Herbert)
• Apakah teman itu ? Adalah sebuah jiwa dalam dua tubuh (Aristoteles)
• Terlambat sudah untuk belajar, seseorang harus menjaga temannya. Tak hakimi, menerima, percaya hingga akhir masa (John Boyle O'Reilly)
• Teman memiliki semua kesamaan (Plato)
• Tanpa teman, seseorang tak akan hidup meski ia memiliki segalanya (Aristoteles)
• Persahabatan tanpa kepentingan pribadi adalah hal yang langka dan terindah dalam hidup (James Francis Byrnes)
• Sesuatu yang paling indah yang bisa kita alami adalah hal yang misterius,sumbernya adalah seni, ilmu pengetahuan dan persahabatan (Albert Einstein kepada Baron Merenda)
• Segala cinta yang dibangun tanpa dasar persahabatan, bagaikan membangun istana di atas pasir (Ella Wheeler Wilcox)
• Dalam sahabat, kau temukan pribadi kedua (Isabelle nortono
• Tak akan aku lupakan saat bersamamu. Tetaplah jadi sahabatku, seperti kaumenemukan dirimu dalam diriku (Ludwig van Beethoven)
• Berjalan dalam gelap bersama seorang teman, lebih baik daripada berjalan dalam terang sendirian (Helen Keller)
• Komunikasi yang baik bereaksi bagaikan minum kopi, sangat sulit untuk tidur sesudahnya (Anne Morow Lindbergh)
• Pada akhirnya, yang kita ingat bukanlah perkataan musuh kita, melainkan diamnya sahabat kita (Marthin Luther King, JR)

Love Starts With A Smile

Love starts with a smile, grows with a kiss, and ends with a tear. Don't cry over anyone who won't cry over you. If love isn't a game, why are there so many players? Good friends are hard to find, harder to leave, and impossible to forget. You can only go as far as you push! Actions speak louder than words. The hardest thing to do is watch the one you love, love somebody else. Don't let the past hold you back, you're missing the good stuff. Life's short. If you don't look around once in a while you might miss it. A best friend is like a four leaf clover, hard to find and lucky to have. Some people make the world special by just being in it. Best friends are the siblings God forgot to give us. When it hurts to look back, and you're scared to look ahead, you can look beside you and your best friend will be there. True friendship never ends. Friends are forever. Good friends are like stars....you don't always see them, but you know they are always there. Don't frown, you never know who is falling in love with your smile. What do you do when the only person who can make you stop crying is the person who made you cry? Nobody is perfect until you fall in love with them. Everything is okay in the end. If it's not okay, then it's not the end. Most people walk in and out of your life, but only friends leave footprints in your heart. Send this on to everyone special in your life, even the people who really make you mad sometimes. Remember, every minute spent angry is sixty seconds of happiness wasted.

Elektrokardiografi (EKG) Abnormal

EKG ABNORMAL

ECG RHYTHM ABNORMALITIES

1. Supraventricular arrhythmias
   1. Premature atrial complexes (PAC)

• Sebuah kompleks muncul lebih awal dari yang diperkirakan
• Setelah PAC, biasanya muncul lagi irama sinus

1. Premature junctional complexes (PJC)

• Hampir sama dengan implikasi klinis PAC
• PJC lokasinya pada AV junction, capture atria (retrograde) dan ventrikel (antegrade). Gelombang P retrograde dapat muncul sebelum, selama, atau setelah kompleks QRS; jika sebelumnya, interval PR biasanya pendek ( < 0,12 ).

1. Atrial fibrillation

• Aktivitas listrik yang tak menentu datang dari banyak sumber tambahan yang ada di atrium
• Tidak ada kontraksi atrial yang "rapi" dapat terdeteksi

Atrial Fibrilasi biasanya ditandai dengan (Brunner & Suddarth, 2002):

Frekuensi : 350-600/menit

Gelombang P : tidak terdapat gelombang P yang jelas; tampak undulasi yang irregular; interval PR tidak dapat diukur

Kompleks QRS : biasanya normal

Hantaran : biasanya normal melalui ventrikel. Ditandai oleh respon ventrikel irregular, karena nodus AV tidak berespon terhadap frekuensi atrium yang cepat, maka impuls yang dihantarkan menyebabkan ventrikel berespon irreguler

Irama : irregular dan biasanya cepat, kecuali bila terkontrol. Iregularitas irama diakibatkan oleh perbedaan hantaran pada nodus AV

1. Atrial flutter

   Terjadi bila satu tempat di atrium memulai banyak impuls dengan frekuensi yang sangat cepat. Impuls yang dihantarkan atrium sangat cepat sehingga tidak dapat membentuk gelombang P yang sempurna tetapi membentuk gelombang F yang kontinyu (member gambaran mata gergaji).

   Atrial Flutter ditandai sbb (Brunner & Suddarth, 2002):

   Frekuensi : 250-400/menit

   Gelombang P : tidak ada, melainkan diganti oleh pola gigi gergaji yang dihasilkan oleh focus di atriumyang melepaskan impuls dengan cepat

   Kompleks QRS : konfigurasinya normal dan waktu hantarannya juga normal

   Irama : regular atau irregular, tergantung jenis penyekatnya (misal 2:1, 3:1, atau kombinasinya)

2. Ectopic atrial tachycardia and rhythm

• Irama ektopik merupakan irama abnormal yang muncul dari mana saja selain dari nodus sinus.
• Merupakan gelombang ektopik, tampak tidak teratur (semau-maunya), gelombang P' unifocal dengan atrial rate <250/min (tidak sama dengan slow atrial flutter)
• Gelombang P' Ectopic biasanya mendahului kompleks QRS dengan P'R interval < RP' interval (i.e., berbeda dengan paroxysmal supraventricular tachycardia yang gelombang P retrograde muncul segera setelah kompleks QRS).
• Respon ventricular mungkin 1:1 atau dengan berbagai derajat AV block (terutama pada digitalis toxicity, seperti yang ditunjukkan dari 3-lead ECG dengan 2:1 block berikur ini).

Ectopic atrial rhythm serupa dengan ectopic atrial tachycardia, tetapi HR <100 bpm.

1. Multifocal atrial tachycardia

• Merupakan suatu irama tidak teratur yang terjadi dengan frekuensi 100-200 denyut per menit
• Multifocal atrial tachycardia dapat dibedakan dengan atrial fibrilasi oleh gelombang P yang mudah dikenali sebelum setiap kompleks QRS. Gelombang P, yang berasal dari banyak tempat dalam atrium, bentuknya akan bervariasi, dan interval antara gelombang-gelombang P dan kompleks QRS yang berbeda akan bervariasi juga. Untuk menegakkan diagnosis Multifocal atrial tachycardia, Anda perlu mengidentifikasi setidaknya tiga morfologi gelombang P yang berbeda.
• Tampak paling sering pada pasien lansia dengan penyakit akut atau kronik seperti eksaserbasi COPD
• Jika atrial rate is <100/menit, call it multifocal atrial rhythm

1. Paroxysmal supraventricular tachycardia

• PSVT adalah ritme cepat yang terjadi dan berhenti secara mendadak
• PSVT adalah suatu irama yang mutlak teratur, dengan frekuensi biasanya antara 150-200 denyut per menit.
• Kadang-kadang dapat ditemukan gelombang P retrograde (yang paling baik adalah melihat pada sadapan II dan III), tetapi lebih sering gelombang P terbenam pada kompleks QRS dan tidak dapat diidentifikasi sama sekali. Seperti pada semua aritmia ventrikuler, kompleks QRSnya sempit.
• Untuk interpretasi yang akurat, permulaan dan akhir PSVT harus tampak
• PSVT kadang disebut juga PAT (Paroxysmal atrial tachycardia)

1. Junctional rhythms and tachycardias

• Junctional Escape Beats: pasif, berasal dari sel pacemaker di bawah AV junction (biasanya di Bundle of His). Kecepatan pacemaker berkisar antara 40-60/menit; junctional escapes terjadi ketika pacemaker primer pada SA node gagal atau AV node memblocks impulse atrial. Kertas ECG strip menunjukkan perlambatan sinus dengan dua junctional escapes.

• Junctional Escape Rhythm: Didahului atau diikuti gelombang P retrograde; rate 45-60/menit; konfigurasi QRS biasanya sama seperti sinus beat.
• Accelerated Junctional Rhythm: ini adalah active junctional pacemaker rhythm yang disebabkan oleh peristiwa yang mengganggu sel pacemaker (misal ischemia, drugs, dan electrolyte abnormalities). Rate = 60-100/menit.
• Nonparoxysmal Junctional Tachycardia: ini biasanya dimulai sebagai ritme junctional yang dipercepat tetapi denyut jantung meningkat secara bertahap sampai > 100x/menit. Mungkin terdapat disosiasi AV atau retrograde atrial capture. Ischemia (biasanya dari oklusi arteri koroner kanan) dan intoksikasi digitalis merupakan dua penyebab utama. Contoh junctional takikardi (B) dan tanpa exit block (A).

3. Ventricular arrhythmias

1. Premature ventricular complexes (PVCs)

   PVC dapat unifocal, multifocal, maupun multiform. Multifocal PVC memiliki asal yang berbeda, yang berarti interval pengulangannya berbeda (diukur dari kompleks QRS sebelumnya). Multiformed PVC biasanya memiliki interval coupling yang sama (karena berasal dari tempat ektopik yang sama tetapi konduksinya melalui ventrikel berbeda). Multiformed PVC umumnya terjadi pada intoksikasi digitalis.

   PVC dapat muncul sebagai isolated single events atau sebagai couplets, triplets, dan salvos (4-6 PVCs in a row), juga disebut brief ventricular tachycardias.

   PVC dapat muncul pada awal siklus (R-on-T phenomenon), setelah gelombang T (seperti terlihat pada gambar), atau pada akhir siklus – sering bergabung dengan QRS berikutnya (fusion beat). R-on-T PVC dapat menjadi berbahaya pada situasi iskemik akut, karena ventrikel mungkin dapat menjadi ventricular tachycardia atau fibrillation.

   Kejadian yang mengikuti PVC adalah penting. Biasanya PVC diikuti oleh complete compensatory pause karena waktu nodus sinus tidak terputtus; satu gelombang sinus P tidak dapat mencapai ventrikel karena masih bersifat refrakter dari PVC; impuls sinus berikutnya terjadi tepat waktu berdasarkan sinus rate. Kebalikannya, PAC biasanya diikuti oleh pause incomplete karena PAC biasanya memasuki nodus sinus dan mereset timingnya; ini memungkinkan gelombang sinus P muncul lebih awal daripada yang diharapkan. Konsep ini diilustrasikan seperti di bawah

   Tidak semua PVC diikuti oleh pause. Jika PVC terjadi di awal (terutama jika heart rate lambat), dapat muncul sandwiched diantara dua normal beats. Ini disebut interpolated PVC. Impuls sinus mengikuti PVC mungkin dikonduksikan dengan interval PR yang memanjang karena konduksi retrograde disembunyikan oleh PVC menjadi AV junction slowing subsequent conduction of the sinus impulse.

2. Ventricular tachycardia

   Adanya daerah miokard iskemik menyebabkan putaran balik konduksi impuls sehingga terjadi depolarisasi ventrikel berulang secara cepat.

   Takikardi ventrikel mempunyai karakteristik sbb (Brunner & Suddarth, 2002):

   Frekuensi : 150-200/menit

   Gelombang P : biasanya tenggelam dalam kompleks QRS; bila terlihat, tidak selalu mempunyai pola yang sesuai dengan QRS. Kontraksi ventrikel tidak berhubungan dengan kontraksi atrium.

   Kompleks QRS : mempunyai konfigurasi yang sama dengan PVC-lebar dan aneh, dengan gelombang T terbalik. Denyut ventrikel dapat bergabung dengan QRS normal, menghasilkan denyut gabungan

   Hantaran : berasal dari ventrikel, dengan kemungkinan hantaran retrograde ke jaringan penyambung dan atrium

   Irama : biasanya regular, tetapi dapat juga terjadi takikardi ventrikel irregular

3. Accelerated ventricular rhythms

• Ritme ventrikuler "aktif" karena peningkatan automatisitas ventricular pacemaker (reperfusi setelah thrombolytic therapy adalah faktor penyebab utama).
• Ventricular rate 60-100 x/menit (apapun yang lebih cepat dapat menjadi ventricular tachycardia)
• Kadang disebut isochronic ventricular rhythm
• Dapat diawali dan diakhiri oleh fusion beats. Biasanya jinak, berlangsung singkat, dan tidak memerlukan terapi.

Isochronic ventricular rhythm juga disebut accelerated ventricular rhythm karena menggambarkan focus aktif ventrikuler. Aritmia ini merupakan aritmia reperfusi umum pada pasien AMI. Sering dimulai dan diakhiri dengan fusion beats dan terdapat disosiasi AV.

1. Idioventricular rhythm

• Bentuk QRS sama seperti Ventricular Premature Beat (VPB) atau VT, sering lebih bizarre
• QRS > 0,16 detik
• Rate : 30-40/menit

ECG CONDUCTION ABNORMALITIES

Blokade Konduksi

Setiap onstruksi jalur normal konduksi llistrik disebut sebagai blockade konduksi. Blockade konduksi dapat terjadi dimanapun pada system konduksi jantung. Ada tiga tipe blokade konduksi, yaitu:

• Blokade nodus sinus. Pada keadaan ini, nodus sinus memacu secara normal, tetapi gelombang depolarisasi segera terblokade dan tidak dijalarkan ke jaringan atrium. Pada EKG, blockade ini tampak seperti suatu pause pada siklus jantung normal.
• Blockade AV. Istilah ini merujuk pada setiap blokade konduksi antara nodus sinus sampai ke nodus AV, termasuk nodus AV sendiri
• Blockade cabang berkas. Merujuk pada suatu blokade konduksi pada salah satu atau kedua cabang berkas ventrikel.

1. Atrio-Ventricular (AV) Block
   1. 1st Degree AV Block

      blokade AV derajat pertama ditandai dengan penundaan konduksi yang lama pada nodus AV atau berkas His. Gelombang depolarisasi secara normal menyebar dari nodus sinus ke atrium, namun saat mencapai nodus AV gelombang ditahan lebih lama dari sepersepuluh detik (yang biasa). Akibatnya, interval PR memanjang. Diagnosis blokade AV derajat pertama hanya memerlukan interval PR lebih besar dari 0,2 detik.

      Gambaran EKG:

   2. Type I (Wenckebach) 2nd Degree AV Block

      Pada tipe ini, setiap impuls atrium yang berurutan menemukan perlambatan yang makin lama makin panjang dalam nodus AV sampai satu impuls (biasanya setiap impuls ketiga/keempat) gagal lewat. Diagnosis blokade Wenkebach memerlukan pemanjangan progresif setiap interval PR yang berurutan sampai satu gelombang P gagal berkonduksi lewat nodus AV dan karenanya tidak disertai kompleks QRS.

   1. Type II (Mobitz) 2nd Degree AV Block

      Blockade Mobitz tipe II disebabkan oleh blokade di bawah nodus AV pada berkas His. Blockade ini menyerupai blockade Wenckebach, namun tidak terjadi pemanjangan interval PR yang progresif. Diagnosis blockade Mobitz tipe II memerlukan adanya sebuah denyut gagal (P tidak diikuti kompleks QRS) tanpa pemanjangan interval PR yang progresif. Rasio gelombang P terhadap kompleks QRS bervariasi, dari 2:1 sampai 3:1 dan sebagainya. Gambaran EKG (dari V1)

   2. Complete (3rd Degree) AV Block

      Pada blockade lengkap ini, tidak ada impuls atrium yang lewat untuk mengaktifkan ventrikel. Tempat blockade dapat di nodus AV atau lebih rendah. Atrium dan ventrikel tidak berhubungan satu sama lain karena dipisahkan oleh pemisah absolute blockade konduksi total. EKG pada blockade jantung derajat 3 menunjukkan gelombang P pada grafik tampak berderap dengan kecepatan biasa (60-100 gelombang/menit) tetapi tidak berhubungan dengan kompleks QRS yang muncul dengan frekuensi lolos yang jauh lebih rendah. Diagnosis blockade jantung derajat 3 memerlukan adanya disosiasi AV dengan ventrikel lebih lambat daripada frekuensi sinus (atrium)

      Gambaran EKG (dari V1):

1. Intraventricular Blocks
   1. Right Bundle Branch Block

      Pada blockade cabang berkas kanan, konduksi melalui berkas kanan tersumbat. Akibatnya, ventrikel kanan terlambat berdepolarisasi. Ini menyebabkan dua hal terjadi pada EKG:

• Kompleks QRS melebar >0,12 detik
• Pada blockade cabang berkas kanan, masih terdapat gelombang R dan S awal saat ventrikel kiri berdepolarisasi. Tetapi ketika ventrikel kanan kemudian memulai depolarisasinya yang terlambat, yang tidak terlawan oleh ventrikel kiri yang sekarang sudah berdepolarisasi penuh dan secara elektrik tenang, sumbu listrik aliranarusnya berbelok tajam kembali kea rah kanan. Ini menggunakan gelombang R kedua (R'), pada sadapan V1 dan V2. seluruh kompleks itu disebut RSR' (gambarannya menyerupai telinga kelinci). Selain itu, terdapat depresi segmen ST dan inversi gelombang T.

  Pada sadapan lateral kiri yang merekam ventrikel kiri (aVL, I, V5, V6), depolarisasi ventrikel kanan lambat menyebabkan rekaman gelombang S dalam lambat terbalik.

1. Left Bundle Branch Block

   Pada blockade cabang berkas kiri, depolarisasi ventrikel kirilah yang terlambat. Pada EKG akan tampak:

   1. Kompleks QRS melebar (>0,12 detik)
   2. Kompleks QRS pada sadapan yang merekam ventrikel kiri (I, aVL, V5, V6) akan menunjukkan perubahan perubahan bentuk yang khas. Gelombang R tinggi, melebar pada puncak/berlekuk dengan depresi segmen ST dan inverse gelombang T. Sadapan yang merekam ventrikel kanan (V1, V2) akan menunjukkan gelombang S yang dalam, lebar, dan terbalik.

2. Left Anterior Fascicular Block

• Pada hemiblokade anterior kiri, konduksi yang turun ke fasikulus anterior kiri terblokade. Semua aliran turun lewat fasikulus posterior kiri menuju ke permukaan inferior jantung. Kemuadian terjadilah depolarisasi miokard ventrikel kiri yang maju dengan arah inferior ke superior dan kanan ke kiri.
• Aksis depolarisasi ventrikel diarahkan kembali ke atas dan sedikit ke kiri, dengan menggoreskan gelombang R positif tinggi pada sadapan lateral kiri, dan gelombang S yang dalam di sebelah inferior. Peristiwa ini menimbulkan deviasi aksis ke kiri (antara 0 dan -90). Pada EKG akan tampak gambaran kompleks QRS yang positif di lead I dan negative di lead aVF. Terdapat kompleks rS pada lead II, III, aVF. Gambar EKG:

1. Left Posterior Fascicular Block

   Pada hemiblok posterior kiri, semua aliran listrik turun lewat fasikulus atnterior kiri, dan kemudian depolarisasi miokardium ventrikel terjadi dengan arah superior ke inferior dan kiri ke kanan. Karenanya, aksis depolarisasi mengarah ke bawah dan ke kanan, yang menggoreskan gelombang R yang tinggi di sebelah inferior dan gelombang s yang dalam di sadapan lateral kiri. Hasilnya adalah deviasi aksis ke kanan (antara +90⁰ dan 180⁰). Terdapat juga kompleks rS pada lead I

2. Bifascicular Blocks

• Merupakan gabungan RBBB dengan LAFB (umum) atau LPFB (tidak umum)
• Gambaran EKG (RBBB + LAFB):

1. Nonspecific Intraventricular Block

   Pada blok intraventrikular nonspesifik, durasi kompleks QRS terjadi selama >0,10 detik. Hal ini mengindikasikan perlambatan konduksi dalam ventrikel. Kriteria untuk blok cabang berkas atau fasikular (hemiblok) tidak dapat ditemui. Penyebab blockade ini antara lain hipertrofi ventrikel (terutama ventrikel kiri), infark miokard (sehingga disebut blok preinfark), obat-obatan (terutama antiaritmia klas IA dan IC: quinidin, flecainide), hiperkalemia.

2. Wolff-Parkinson-White Preexcitation

   Meskipun bukan gangguan konduksi intraventrikular yang nyata, kondisi ini menyebabkan pelebaran kompleks QRS. Kriteria EKG untuk kelainan ini antara lain: 1) pemendekan interval PR (<0,12), 2) perlambatan awal kompleks QRS (gelombang delta) menunjukkan aktivasi ventrikel awal melalui otot ventrikel normal. Gelombang delta kadang mirip dengan gelombang Q sehingga bisa menimbulkan false positif untuk infark miokard., 3) pemanjangan durasi QRS (biasanya >0,10 detik), 4) perubahan ST-T sekunder karena gangguan kelanjutan aktivasi ventrikel.

ATRIAL ENLARGEMENT

1. Right Atrial Enlargement (RAE)

• Amplitude gelombang P >2.5 mm pada lead II dan atau >1.5 mm pada lead V1 (kriteria ini tidak spesifik atau sensitive)
• Gambaran klasik pembesaran atrium kanan, yang tergambar pada sadapan II dan V1 disebut P pulmonale, karena gambaran ini sering disebabkan oleh penyakit paru yang berat.

1. Left Atrial Enlargement (LAE)

• Interval P di lead II melebar (>0,12 detik). Defleksi terminal V1 negatif dengan lebar ≥0,04 detik dan dalam ≥1 mm.
• Gambaran EKG pembesaran atrium kiri sering disebut P mitrale karena penyakit katup mitral merupakan penyebab yang lazim pembesaran atrium kiri.

1. Bi-Atrial Enlargement (BAE)

• Features of both RAE and LAE in same ECG
• P wave in lead II >2.5 mm tall and>0.12s in duration
• Initial positive component of P wave in V1 >1.5 mm tall and prominent P-terminal force

Untuk melihat pembesaran atrium, lihat sadapan II dan V1

Pembesaran atrium kanan ditandai dengan hal-hal sbb:

1. Peningkatan amplitude bagian pertama gelombang P
2. Tidak ada perubahan durasi gelombang P
3. Kemungkinan deviasi aksis ke kanan gelombang P

Pembesaran atrium kiri ditandai dengan hal-hal sbb:

1. Amplitude komponen terminal (negatif) gelombang P dapat meningkat, dan harus turun setidaknya 1 mm di bawah garis isoelektrik
2. Durasi gelombang P meningkat, dan lebar bagian terminal (negatif) gelombang P harus setidaknya 1 kotak kecil (0,04 detik)
3. Tidak ada deviasi aksis yang berarti, karena atrium kiri normalnya mendominasi aliran listrik.

VENTRICULAR HYPERTROPHY

1. Left Ventricular Hypertrophy (LVH)

• Pada umumnya vector QRS membesar dalam ukurannya
• Penebalan septum menyebabkan vector QRS awal membesar, sehingga terlihat gelombang Q yang lebih dalam di lead I, II, III, aVL, V5 dan V6, dan gelombang R yang lebih besar di V1.
• Harus ada peningkatan amplitude gelombang R pada sadapan-sadapan yang mengawasi ventrikel kiri, dan peningkatan amplitude gelombang S pada sadapan-sadapan yang mengawasi ventrikel kanan
• Kriteria yang paling berguna pada sadapan prekordium adalah sbb:

1. Amplitude gelombang R pada sadapan V5 atau V6 plus amplitude gelombang S pada sadapan V1 atau V2 melebihi 35 mm
2. Amplitude gelombang R pada sadapan V5 melebihi 26 mm
3. Amplitude gelombang R pada sadapan V6 melebihi 18 mm
4. Amplitude gelombang R pada sadapan V6 melebihi amplitude gelombang R pada sadapan V5

Makin banyak kriteria yang positif, makin besar kemungkinan bahwa pasien tersebut menderita hipertrofi ventrikel kiri. Kriteria yang akurat adalah kriteria yang pertama.

• Kriteria yang paling berguna pada sadapan ekstrimitas adalah sbb:

1. Amplitude gelombang R pada sadapan aVL melebihi 13 mm
2. Amplitude gelombang R pada sadapan aVF melebihi 21 mm
3. Amplitudo gelombang R pada sadapan I melebihi 14 mm
4. Amplitudo gelombang R pada sadapan I plus amplitude gelombang S pada sadapan III melebihi 25 mm

1. Right Ventricular Hypertrophy (RVH)

• Pada sadapan ekstrimitas, tanda paling lazim yang terkait dengan hipertrofi ventrikel kanan adalah deviasi aksis ke kanan
• Aksis QRS harus melebihi + 100⁰, karenanya komppels QRS pada sadapan I (diarahkan pada 0^o) harus sedikit lebih negatif daripada positif.
• Kriteria EKG:
  • Rasio R/S yang terbalik: R/S di V1 > 1, R/S di V6 < 1
  • Sumbu QRS pada bidang frontal yang bergeser ke kanan

1. Biventricular Hypertrophy

• Keadaan yang mendukung diagnose:
  • R/S ratio di V5 atau V6 < 1
  • S di V5 atau V6 > 6 mm
  • RAD (>90 degrees)
• Temuan dalam EKG yang lain:
  • Kriteria LVH dan RVH terpenuhi
  • Kriteria LVH terpenuhi dan tanda RAD atau RAE ada

MYOCARDIAL INFARCTION

Infark miokard terjadi bila salah satu arteri koroner tersumbat secara total karena trombosis menimpaplak yang sudah ada atau karena spasme arteri koronaria. Patogenesis yang mendasari pada hampir semua kasus adalah penyempitan progresif arteri koronaria karena aterosklerosis.

Ada tiga komponen untuk mendiagnosis infark miokard, yaitu:

• Anamnesa dan pemeriksaan fisik: nyeri dada substernal lama yang menyesakkan dan menyebar ke rahang atau lengan kiri, disertai mual, diaforesis, dan nafas pendek
• Eenzim jantung: peningkatan kadar kreatinin kinase (CK), laktat dehidrogenase (LDH), dan aspartat aminotransferase (AST/SGOT) pada beberapa jam setelah serangan.
• EKG. Selama infark miokard akut, EKG berkembang melalui tiga stadium:
  • Gelombang T runcing diikuti dengan inverse gelombang T
  • Elevasi segmen ST
  • Muncul gelombang Q baru (>25% tinggi gelombang R)

1. Infark Inferior

   Infark inferior hampir selalu akibat dari penyubatan arteri koronaria kanan atau cabang descendensnya. Perubahan terjadi pada lead II, III, aVF. Perubahan resiprokal dapat dilihat pada lead anterior dan lateral kiri.

2. Infark dinding lateral

   Infark dinding lateral dapat merupakan akibat dari sumbatan arteri sirkumfleksa kiri. Perubahan dapat ditemukan pada lead I, aVL, V5, dan V6. Perubahan resiprokal dapat dilihat pada sadapan inferior.

   Gambaran EKG pada MI anterior ekstensif/anterolateral:

3. Infark Anterior

   Infark anterior dapat merupakan akibat dari sumbatan arteri descendens anterior kiri (DAK). Perubahan ditemukan pada lead precordial (V1 sampai V6). Jika arteri utama kiri tersumbat, dapat terjadi infark anterolateral, dengan perubahan di sadapan prekordial serta pada sadapan I dan aVL. Perubahan resiprokal tampak di sebelah inferior.

   Gambaran EKG pada :

4. Infark Posterior

   Infark posterior hampir selalu disebabkan oleh sumbatan pada arteri koronaria kanan. Karena tidak ada sadapan yang memonitor dinding posterior, diagnosis memerlukn temuan perubahan resiprokal pada sadapan anterior. Dengan kata lain, karena kita tidak dapat mencari elevasi segmen ST dan gelombang Q pada sadapan posterior yang tidak dipasang, kita harus mencari depresi segmen ST dan gelombang-gelombang R tinggi pada sadapan anterior, terutama sadapan V1. Infark posterior merupakan bayangan cermin dari infark anterior pada EKG.

5. Infark Miokard tanpa gelombang Q

   Satu-satunya perubahan EKG yag tampak pada infark tanpa gelombang Q adalah inversi gelombang T dan depresi segmen ST. Infark tanpa gelombang Q mempunyai angka mortalitas awal yang lebih rendah, tetapi risiko untuk infark lanjut dan mortalitasnya lebih tinggi daripada infark gelombang Q.

ABNORMALITAS GELOMBANG EKG PADA KEADAAN KHUSUS

• Gangguan Elektrolit
  • Hiperkalemia

    Hiperkalemia menimbulkan evolusi progresif perubahan pada EKG yang dapat memuncak pada fibrilasi ventrikel dan kematian. Perubahan pada EKG tersebut yaitu:

    • Ketika kalium mulai naik, gelombang T pada semua sadapan EKG mulai meruncing dan bersifat difus
    • Kalau kalium serum mulai meningkat lagi, interval PR akan memanjang dan gelombang P secara bertahap menjadi rata dan kemudian hilang
    • Akhirnya, kompleks QRS melebar sampai menyatu dengan gelombang T, membentuk gambaran gelombang sinus. Fibrilasi ventrikel akhirnya dapat terjadi.
  • Hipokalemia

    Pada hipokalemi, dapat ditemukan tiga perubahan, yang terjadi tanpa urutan tertentu:

    • Depresi segmen ST
    • Gelombang T merata
    • Munculnya gelombang U

      Istilah gelombang U diberikan pada gelombang yang muncul setelah gelombang T. Walaupun gelombang U merupakan tanda hipokalemi yang khas, gelombang U ini sendiri saja tidak bersifat diagnostik dan kadang dapat muncul pada keadaan lain.

  • Gangguan kalsium

    Perubahan kalsium serum terutama mengganggu interval QT. Hipokalsemia memperpanjang interval ini, hiperkalsemia memperpendeknya.

    Gambaran EKG dengan hiperkalemi dan hipokalsemi:

• Hipotermia

  Ketika suhu tubuh turun di bawah 30^oC, beberapa perubahan dapat terjadi pada EKG:

  • Segala sesuatunya melambat. Lazim ada bradikardi sinus, interval PR, QRS, QT dapat memanjang
  • Tipe elevasi segmen ST yang khas, berupa kenaikan tegak lurus mendadak pada titik J dan kemudian menurun kembali secara mendadak pula ke garis isoelektrik. Hasil konfigurasinya disebut gelombang J atau gelombang Osborn
  • Berbagai aritmia akhirnya dapat timbul. Fibrilasi atrium tipe lambat adalah yang paling sering.
  • Artifak tremor otot karena menggigil dapat mempersulit perekaman.

  Gambaran EKG dengan gelombang J/Osborn yang terutama jelas terlihat pada Lead I:

• Digitalis

  Perubahan pada EKG yang disebabkan oleh digitalis yaitu:

  • Perubahan EKG yang berkaitan dengan kadar terapeutik darah

    Efek digitalis yang dapat terjadi adalah depresi segmen ST yang mempunyai lereng turun sangat landai, gelombang T menjadi rata atau inversi. Efek digitalis biasanya paling menonjol pada sadapan yang mempunyai gelombang R tinggi.

    Ingat bahwa efek digitalis adalah normal dan dapat diramalkan, sehingga obat tidak perlu dihentikan.

  • Perubahan EKG yang berkaitan dengan kadar toksik darah

    Manifestasi toksik digitalis memerlukan intervensi klinis. Intoksikasi digitalis dapat menyebabkan blokade konduksi dan takiaritmia, sendirian atau bersamaan.

    • Blokade hantaran

      Digitalis memperlambat hantaran melalui nodus AV sehingga dapat menyebabkan blokade AV derajat I, II, dan bahkan III. Kemampuan digitalis untuk memperlambat konduksi AV berguna dalam pengobatan takikardi supraventrikuler.

    • Takhiaritmia

      Takikardi atrium paroksismal (TAP) dan KVP adalah tipe takiaritmia yang paling sering disebabkan oleh digitalis. Geletar dan fibrilasi atrium adalah yang paling jarang.

    • Kombinasi

      Kombinasi TAP dengan blokade AV derajat II merupakan gangguan irama yang paling khas pada intoksikasi digitalis. Blokade konduksi biasanya 2:1, tetapi dapat bervariasi dan tidak dapat diramalkan.

• Quinidin

  Quinidin (obat antiaritmia) memperpanjang interval QT dan dapat meningkatkan risiko terjadinta takiaritmia vetrikuler. Interval QT harus dipantau pada penggunaan quinidin, dan obat ini harus dihentikan bila terjadi pemanjangan yang besar (>25%).

  Pada beberapa pasien, juga dapat muncul gelombang U.

• Penyakit Jantung Lain
  • Perikarditis: perubahan segmen ST dan gelombang T. Efusi besar dapat menyebabkan voltase rendah dan alternans listrik.
  • Kardiomiopati hioertrofi (Stenosis Subaorta Hipertrofi Idiopatik_IHSS): dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel, deviasi aksis ke kiri, gelombang Q sekat
  • Miokarditis: blokade konduksi
• Penyakit Paru
  • COPD: voltas erendah, deviasi aksis ke kanan, progresi gelombang R jelek. Kor pulmonale kronik dapat menyebabkan P pulmonale dan hipertrofi ventrikel kanan dengan strain
  • Embolisme paru akut: hipertrofi ventrikel kanan dengan strain, blokade cabang berkas kanan, gelombang S besar di sadapan I dan Q yang dalam di lead III (S1Q3), aritmia (takikardi sinus dan fibrilasi atrium adalah yang paling lazim)
• Penyakit Sistem Saraf Pusat

  Dapat menyebabkan perubahan EKG berupa inversi gelombang T difus, dengan gelombang T lebar dan dalam, gelombang U menonjol.

• Jantung Atlet

  Pada keadaan ini, akan tampak gambaran bradikardi sinus, perubahan segmen ST dan gelombang T nonspesifik, hipertrofi ventrikel kiri dan kanan, blokade cabang berkas kanan inkomplit, blokade AV derajat I atau Wenckebach, kadang-kadang aritmia supraventrikuler.

  Gambaran sinus bradikardi:

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume 2. Jakarta: EGC

Lindsay. 2006. ECG Learning Center in Cyberspace. http://library.med.utah.edu/kw/ecg/

Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia. 1996 .Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FK UI

Thaler. 2000. Satu-Satunya Buku EKG Yang Anda Perlukan, edisi 2. Jakarta: Hipokrates.